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中英家庭医生之比较

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来源: 作者: 2019-04-08 12:19:41

最近,家庭医生又“火”了一把。

事情起源于国家卫计委最近公布的一串数据,“截至2017年11月底,全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作,家庭医生签约超过5亿人,人群覆盖率超过35%,重点人群覆盖率超过65%。”

掐指一算,大约1/3的中国人都签约了,小伙伴们纷纷在朋友圈表示“又拖了人民群众的后腿”。

国家卫计委的回应很及时,称中国的家庭医生和国外的家庭医生并不是一个概念,“签约居民能取得包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务、儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压、糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等国家基本公共卫生服务,同时,还提供包括常见病和多发病的健康咨询、疾病诊疗、就医路径指点和转诊预约等服务,有的地区还可以提供包括家庭病床、家庭护理等个性化服务内容。”

英国是家庭医生(General Practitioner,简称GP)制度的典范。GP仅用10%的医疗卫生经费提供了90%以上的医疗服务。本文就从人,财,事三个维度,对比一下中国和英国的家庭医生,到底是怎样“并不是一个概念”的。

人才培养方面,英国的全科医师属于精英教育(关于英国的全科医生培养体系,详见:响应中央深改领导小组号令,大力培养全科医生,别急,先看英国经验)。在英国,一般本科只需要3年完成,医学科则需要5年,入学前需要通过面试挑选。2年基础教育后,医学毕业生要通过考试获得医师执业资历。再次筛选后,医生进入第三阶段的全科规培,整个规培阶段有英国皇家全科医学院(Royal College of General Practitioners,简称“RCGP”)制定的纲领性文件——皇家全科医学院课程作为指导。

中国的家庭医师制度是舶来品,上世纪80年代才引进国内,全科医学的起步也晚,目前还没有建立成熟的培养体系。

再看英国家庭医生在总体医疗卫生经费上的支配权。NHS的医疗卫生预算按照国家和地方划拨。以NHS England为例,国家直属服务占总预算的30%,全科医生提供的初级保健服务是其中的重头戏,政府按人头向GP付费,患者如需转诊,GP再将经费付给医院;地方经费占60%,主要用于专科、综合、急诊等类型的医院,经费划拨也要由全科医生联盟(Clinical Commissioning Groups,简称CCGs)决定。总的算下来,全科医生支配的医疗卫生总费占了70%-80%,在财政上的话语权举足轻重。很大程度上,NHS系统的经费支出都按这类自下而上的路径流动。

中国的家庭医生绝大多数都受聘于公立社区卫生服务机构。后者采取的是“收支两条线”制度,即收入和开支不挂钩,并全部纳入政府预算管理,医生按月领取财政统一支付的工资。在我国有些地方开展的医联体中,由各医疗联合体的牵头医院往下分配预算,但这并不能改变自上而下,行政兼顾规划的实质。

再看下GP的薪酬构成。英国受聘于NHS的GP和自由执业的GP在薪酬构成上有所不同。NHS聘请的GP的薪酬基本是定薪,根据一些考核指标略有浮动。自由执业的医生则可以选择和NHS签订3种类型的合同:基础医疗服务合同(General Medical Service,简称GMS),个人医疗服务合同(Personal Medical Service, 简称PMS)和备选医疗服务合同(Alternative Provider Medical Service, 简称APMS)。其中,GMS由NHS England和医生签约,包括三块内容,一块底薪,一块基于签约人数的人头预付费,一块根据医生年资决定的奖金。PMS合同和APMS合同则由各地方的医疗主管机构CCGs和全科医生诊所协商肯定,合同内容比GMS更自由,更灵活,提供的医疗服务范围也更广。

中国家庭医生的薪酬构成和大多数公立系统中的其他专科医生一致,都是在收支两条线的大框架下,由底薪+绩效+奖金组成,实行家庭医生制度以后,固然还多了一份按人头的签约费,各省标准不一样,大致在45元上下。

在政府购买、自由执业和人头预支制的协同作用下,英国NHS的内部市场机制(关于内部市场机制的更多内容,详见:为何英国NHS可以构成分级诊疗格局)得以发挥。在患者“用脚投票”和医疗经费“跟着人走”(病人转诊就要把相应经费支付给接诊的医院)的激励机制下,英国的GP只能多做事,少花钱:除了公共卫生服务外,一些全科医生甚至还能提供日间手术,如冷冻疣和疣去除。2004年以来,全科医生提供的诊疗范围进一步扩大,已经能够选择提供更为复杂的手术或微创小手术,如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。

中国全科医生提供的服务,从此次卫计委的官方回应就能看出,不但将服务人群限制为慢性病人、老年人、残疾人、精神病人等“重点人群”,服务内容也基本限制在公共服务。虽然到基层家庭医生处看病的患者多以“开药”为目的,偏偏又有基药制度限制,家庭医生的能力进一步受限。

橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳。从人、财、事3方面来看,中国和英国的家庭医生,的确在内涵和外延上都“不是一个概念”。家庭医生制度在中国缺乏生根发芽的土壤,是短时间不能改变的事实。那末是否还要用僵化的行政指标,给中国的家庭医生制度披一件“皇帝的新衣”,是否要用借来的标准,制约家庭医生在本土自由生长,就要打个问号了。

好消息是,据可靠消息泄漏,与NHS颇有渊源的英慈医疗在中国合作共建的首家国际医院明年就要开业了,届时我们将有机会领略到英国GP的风采。

参考文献:

朱凤梅,夏雨青,王震,《社会办医五连评之3:英国全科医生——私立为主体的医疗服务守门人》

朱恒鹏,《财政给力,家庭医生服务就会变好?》

刘畅,《响应中央深改领导小组号召,大力培养全科医生,别急,先看英国经验》

刘畅,《为什么英国NHS可以形成分级诊疗格局》

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